Uittreksel uit het boek 'Grondslagen van de neuropsychologie' van Aleksandr Lurija.
Lurija is een van de belangrijkste neuropsychologen van deze eeuw, die naast veel zuiver wetenschappelijk werk ook in verhalende vorm (bijv. ' de man met een kogel in zijn hoofd') veel over hersenletsel heeft geschreven.
Ik zal mijn analyse van de cerebrale organisatie van de spraak beginnen met de meest elementaire mechanismen van de impressieve spraak. Zoals bekend, is de eerste voorwaarde voor het decoderen van waargenomen spraak de precieze onderscheiding van de fonemen uit de woordstroom. Ik heb er al eerder op gewezen (deel II, hoofdstuk 2) dat de secundaire zones van de temporale (auditieve) cortex van de linker hemisfeer de beslissende rol spelen in dit proces.
Een beschadiging van deze zones maakt het onderscheiden van deze fonemen onmogelijk, verstoort het uiterst gespecialiseerde verbale gehoor en heeft het ontstaan tot gevolg van het ons al bekende beeld van de 'temporale' of 'akoestisch-gnostische' afasie.
De verstoring van het fonologisch gehoor als direct gevolg van een beschadiging van de superieure temporale zones van de linker hemisfeer (het 'gebied van Wernicke') is een typisch geval van het wegvallen van één van de essentiële operatieve componenten van de impressieve spraak. Het laat de bedoeling van de patiënt om de betekenis van de waargenomen woorden te analyseren intact, verstoort niet zijn actieve pogingen om hoorbare spraak te decoderen, maar zorgt ervoor dat deze pogingen op niets uitlopen ten gevolge van een verstoring van de fundamentele voorwaarde voor de uitvoering van deze taak. Terwijl de principale basis voor intellectuele activiteit van de patiënt intact blijft (hetgeen duidelijk is uit het feit, dat rekenkundige en aanschouwelijk-constructieve activiteiten mogelijk blijven), worden die vormen van denken onmogelijk gemaakt, die afhankelijk zijn van taalformuleringen en van het behouden blijven van tussenliggende spraakoperaties. De patiënt kan daarom soms de algemene betekenis van hetgeen hem verteld wordt begrijpen, doordat hij raadt met gebruikmaking van de context en let op de intonatie van de hoorbare spraak. maar het begrip van de precieze, concrete betekenis van de woorden is bijna onmogelijk.
Ik heb de secundaire (systeem-)gevolgen van een dergelijke verstoring al genoemd en zal er daarom niet meer in het bijzonder hij stilstaan. Een verstoring van het fonemisch gehoor is echter maar één, de meest elementaire, vorm van verstoring van de eerste component bij het decoderen van de spraak. De tweede vorm is die unieke verstoring van het woordbegrip, die men kan vergelijken met Lissauers 'associatieve geestelijke blindheid', waarbij de fonemische opbouw van de woorden intact blijft, maar het herkennen van de betekenis ervan ernstig verstoord is. De aard van deze 'vervreemding van de woordbetekenis' evenals de fysiologische mechanismen die eraan ten grondslag liggen. is nog steeds onbekend. Voorlopig veronderstellen we dat een verstoring van de samenwerking tussen de audioverbale en visuele analysatoren, tengevolge waarvan het gesproken woord niet langer het corresponderende beeld opwekt, een rol speelt. We hebben echter onvoldoende betrouwbaar bewijs voor deze veronderstelling en spreken hem slechts als hypothese uit.
De volgende fase in impressieve spraak is het begrijpen van de betekenis van gehele zinnen of van gehele aaneengesloten spraakuitdrukkingen. De cerebrale organisatie van dit proces is duidelijk veel complexer dan die van het directe decoderen van woordbetekenissen.
De eerste voorwaarde, wezenlijk voor het decoderen van vertellende spraakuitdrukkingen. is het vasthouden van alle elementen van een uitdrukking in het spraakgeheugen. Als dit niet gebeurt, dan is het onmogelijk voor de patiënt om een lange zin of een uitdrukking van vertellende spraak te begrijpen die de vergelijking vereist van de onderdelen ervan. De patiënt kan het begin van de expressie vasthouden, maar vanwege de toegenomen inhibitie van de elementen, raakt hij het eind ervan kwijt en hij is daarom niet in staat de betekenis van de gehele vertellende zin te begrijpen, hoewel hij de afzonderlijke woorden nog begrijpt. Beschadigingen van de middelste zones van het linker temporale gebied of diep gelegen beschadigingen van de linker temporale kwab bij rechtshandigen, die dysfunctie van de temporale cortex en akoestisch-mnestische' afasie verschijnselen veroorzaken, leiden tot dit resultaat.
De tweede essentiële voorwaarde voor het begrijpen van vertellende spraak is de simultane synthese van de elementen ervan: de mogelijkheid, niet alleen om alle elementen van de vertellende spraakstructuren vast te houden, maar ook om ze gelijktijdig te 'overzien' en ze om te zetten in een gelijktijdig waargenomen semantisch schema'.
Deze voorwaarde is niet essentieel voor het begrijpen van vele vormen van eenvoudige vertellende spraak, die behoren tot die categorie die Svedelius (1897) de 'communicatie van gebeurtenissen' noemde en die geen complexe grammaticale nevenschikkingen omvatten. Anderzijds zijn dit 'simultane overzicht' en deze vorming van simultane 'semantische schema's' absoluut essentieel voor het begrijpen van spraakconstructies, die complexe logisch-grammaticale relaties omvatten, uitgedrukt met behulp van voorzetsels, uitgangen en woordvolgorde; Svedelius noemde deze uitdrukkingen 'communicaties van relaties'.
We hebben gezien dat in dit type decodeerproces een rol gespeeld wordt door de pariëtaal-occipitale (of temporaal-pariëtaal-occipitale) zones van de linker hemisfeer, waarvan een pathologische beschadiging een verstoring van simultane ruimtelijke schema's tot gevolg heeft, die op het symbolische (spraak) niveau aanleiding geeft tot zulke verschijnselen als een verstoring van het begrijpen van logisch-grammaticale relaties ('semantische afasie') en ernstige verstoringen van die vormen van constructieve activiteit en rekenkundige operaties die 'simultane (quasi-ruimtelijke) syntheses' 'behoeven.
Het is belangrijk in dit verband op te merken dat het onderzoek van de verstoringen van het begrijpen van de spraak bij patiënten met beschadigingen van de linkerpariëtaal-occipitale cortex ons een perspectief rijke weg verschaft om twee typen taalconstructies te onderscheiden. Sommige constructies kunnen begrepen worden zonder 'simultane syntheses' (zoals we hebben gezien behoren daarbij de eenvoudige vormen van 'communicatie van gebeurtenissen'), terwijl andere constructies absoluut afhankelijk zijn van deze 'simultane (quasi-ruimtelijke) schema's' voor het begrijpen.
De derde voorwaarde voor het begrijpen van vertellende spraak en het decoderen van de betekenis ervan, is een actieve analyse van de belangrijkste elementen van de inhoud ervan. Deze actieve analyse is nauwelijks vereist voor het decoderen van eenvoudige zinnen en de meest elementaire vormen van vertellende spraak. Het wordt echter een absoluut onmisbare voorwaarde voor het ontcijferen van complexe zinnen en vooral voor het begrijpen van de algemene betekenis ervan en de speciale ondertoon van een complexe vertellende uitdrukking. Om ons het belang van dit actieve gedrag in het decoderen van complexe informatie te realiseren, is het voldoende ons de complexe zoekbewegingen van de ogen te herinneren, (waarbij herhaaldelijk teruggekeerd wordt naar onderdelen van de tekst die al gelezen zijn) die gemaakt worden bij het lezen van een moeilijke tekst door iemand die probeert de essentiële aspecten eruit te pikken en de algemene betekenis te vatten. We weten nu dat dit actieve zoekgedrag. dat de aanwezigheid vereist van een stabiele intentie, de vorming van een handelingsprogramma en de controle op het verloop ervan, bereikt wordt met de nauwe deelname van de frontaal- kwabben.
Om deze reden wordt bij patiënten met beschadigingen van de frontaal- kwabben gerichte, geprogrammeerde, selectieve activiteit onmogelijk en het georganiseerd actief gedrag wordt vervangen door hetzij impulsieve, fragmentarische reacties, hetzij door inerte stereotypen.
Het begrip van complexe spraakstructuren is dan ernstig verstoord. De deelname van de frontaalkwabben bij het decoderen van complexe activiteit vereisende uitdrukkingen is dus een absolute noodzaak en hoewel een beschadiging van de frontaalkwabben het begrijpen van woorden en eenvoudige zinnen niet belemmert, zal het begrijpen van complexe vormen van vertellende spraak volledig belemmerd worden, en dat in het bijzonder bij het begrijpen van de verborgen betekenis (de ondertoon) van een complexe uitdrukking.
Het planmatige decoderen van complexe spraakconstructies wordt vervangen bij patiënten met een duidelijk 'frontaal syndroom', ofwel door een serie 'gissingen', die niet voortspruiten uit een analyse van de tekst, ofwel door inerte semantische stereotypen.
Ik zal niet gedetailleerder op deze verschijnselen ingaan, omdat we er verderop speciale aandacht aan moeten besteden, als we de cerebrale Organisatie onderzoeken van complexe vormen van intellectuele activiteit.
Zoals we hebben gezien, bestaat expressieve spraak uit het coderen van gedachten in vertellende spraak en omvat het een serie uitvoerende componenten. Om de cerebrale organisatie ervan uit te leggen, beginnen we met de beschouwing van de meest elementaire vormen en de ermee corresponderende cerebrale mechanismen. De meest elementaire vorm van expressieve spraak is de simpele herhalende spraak.
De eenvoudige herhaling van een klank, lettergreep of woord vereist natuurlijk een precieze auditieve waarneming. De systemen van de temporale (auditieve) cortex nemen deel aan het herhalen van spraakelementen. Beschadigingen van de secundaire zones van de linker auditieve cortex, die leiden tot een verstoring van het (fonologisch) horen, moeten daarom samengaan met de reeds genoemde defecten bij het herhalen (verwisseling van op elkaar gelijkende fonemen, onjuiste reproduktie ervan).
Een tweede voorwaarde is de aanwezigheid van een voldoende nauwkeurig articulatiesysteem en, zoals ik reeds vastgesteld heb (deel II, hoofdstuk 4), is dit afhankelijk van de deelname van de inferieure zones van de postcentrale (kinesthetische) cortex van de linker hemisfeer. Zoals we al hebben gezien, heeft een beschadiging van deze hersenzones een desintegratie tot gevolg van de articulatorische klanken, het verwisselen van overeenkomstige ('tegengestelde') articulatorische klanken door andere en het optreden van letterparafasie. Bij patiënten met ernstiger beschadigingen van de inferieure postcentrale zones van de linker hemisfeer kunnen deze defecten veel ernstiger zijn en kunnen zij aanleiding geven tot een duidelijke vorm van 'afferente motorische afasie', gebaseerd op een desintegratie van articulatorische klanken. Het onderscheid tussen deze afasievormen en 'efferente motorische afasie' of 'Broca's afasie' is een belangrijke nieuwe ontwikkeling in de wetenschap van de spraakstoornissen.
De derde essentiële voorwaarde voor herhalende spraak is de mogelijkheid om van één articulatorische klank over te schakelen op een andere of van één woord op een ander. De structuren van de premotorische cortex van de linker hemisfeer en, in het bijzonder, van de inferieure zones ervan. spelen een essentiële rol in de zorg voor de noodzakelijke plasticiteit van de motorische processen voor dit doel. Beschadigingen van deze hersenzones leiden tot het ontstaan van pathologische inertie op het niveau van de spraakmotoriek en tot het optreden van die motorische spraakperseveraties. die de pathofysiologische basis vormen voor 'efferente motorische afasie' of 'Broca's afasie'.
Nu rest ons nog een laatste voorwaarde voor normale herhalende spraak. waarop al door Goldstein (1948) gewezen is.
Het herhalen van elke klankstructuur (en, in het bijzonder, van zinloze lettergrepen of combinaties daarvan) raakt onvermijdelijk in conflict met de reproduktie van fonetisch overeenkomstige, maar zinvolle en stevig verankerde woorden. Om een dergelijke taak correct uit te voeren is het noodzakelijk, dat er een zekere mate van abstractie plaatsvindt boven deze gevestigde stereotypen uit, dat de uitspraak aan een bepaald programma onderworpen wordt en dat er een inhibitie plaatsvindt van irrelevante alternatieven.
We hebben al gezien dat zo'n programma voor selectieve activiteit en inhibitie van irrelevante verbindingen de nauwe deelname vereist van de frontaal-kwabben; het is daarom duidelijk dat een beschadiging van deze hersenzones het programma gemakkelijk verstoort, zodat de herhaling van een gegeven spraakstructuur (vooral als deze zinloos of complex is) vervangen zal worden door de herhaling van een overeenkomstig simpel woord, dat stevig verankerd is in de vroegere ervaring van de patiënt. Om dit te verifiëren behoeft men slechts een dergelijke patiënt te instrueren een zin te herhalen, die semantisch of qua structuur niet correct is, waarna hij de zin onmiddellijk in de gewonere, correcte vorm zal reproduceren. We zien aan welk een complex stelsel voorwaarden voldaan moet zijn bij een zo'n schijnbaar eenvoudige handeling als het herhalen en welk een complex systeem van corticale zones erbi]' betrokken is.
Het volgende type expressieve spraak, het benoemen van voorwerpen. is veel complexer. In dit geval is er geen klankvoorbeeld van het vereiste woord en moet de persoon zelf, uitgaande van het visuele beeld van het waargenomen (of voorgestelde) voorwerp, dit beeld coderen met een geschikt woord van de gesproken taal. De uitvoering van deze taak is afhankelijk van een serie nieuwe voorwaarden en, dientengevolge. van de deelname van andere corticale zones.
De eerste voorwaarde voor het adequaat benoemen van voorwerpen of hun afbeeldingen. is een voldoende duidelijke visuele waarneming ervan.
Zodra de visuele waarneming zijn nauwkeurigheid verliest (zoals in gevallen van verstoring van visuele syntheses of 'optische agnosie') of zwakkere vormen aanneemt (hetgeen naar voren komt door problemen bij het herkennen van gestileerde tekeningen of bij het onderscheiden van 'vertekende' plaatjes) of zodra er een verzwakking van de visuele voorstellingen optreedt, wordt het benoemen van objecten verstoord, omdat het zijn aanschouwelijke optische basis verloren heeft. Dit verschijnsel is in de klassieke neurologie beschreven als 'optische afasie' en over het algemeen treedt het op als gevolg van beschadigingen van de temporaal-occipitale zones van de linker hemisfeer. Het kan ook de pathofysiologische basis vormen van sommige typen mnestische afasie', die optreden ten gevolge van beschadigingen van de pariëtaal-occipitale zones. Een speciale door Cvetkova (1972) gemaakte analyse liet overtuigend zien, dat de bron voor de verstoring van de nominatieve functie van de spraak een verstoring kan zijn van aanschouwelijke visuele basis van voorwerpsvoorstellingen.
De tweede essentiële en vanzelfsprekende voorwaarde voor het normaal benoemen van voorwerpen, is het intact zijn van de nauwkeurige akoestische woordstructuur, die een functie is van de spraak-gehoorsystemen van het linker temporale gebied. Een beschadiging van deze zones van de hersenen, die direct leidt tot een verstoring van de nauwkeurige, fonemische Organisatie van spraakstructuren, heeft dus dezelfde moeilijkheden bij het benoemen tot gevolg, als ik zojuist beschreven heb bij de herhalende spraak. Een kenmerk van dit type verstoring van het benoemen, is een overvloed van letterparafasieën, die optreden wanneer men de patiënt vraagt een aan hem getoond voorwerp te benoemen. Een ander kenmerk is, dat het voorzeggen van de eerste klanken (of lettergrepen) van het vereiste woord de patiënt in deze gevallen niet helpt. aangezien de oorzaken van de defecten liggen in de onnauwkeurigheid van de akoestische opbouw van woorden.
De derde en verreweg de meest complexe voorwaarde voor de juiste benoeming van voorwerpen is het vinden van de vereiste aanduiding en de inhibitie van alle irrelevante alternatieven. We hebben al gezien dat het benoemen van een voorwerp opgenomen is in een heel netwerk (matrix) van mogelijke verbindingen, dat de verbale aanduidingen omvat van de verschillende kwaliteiten van het voorwerp en aanduidingen die tot een overeenkomstige semantische categorie behoren of die gelijkend zijn qua klank of morfologische structuur. De inhibitie van al deze irrelevante alte vereiste aanduiding en de inhibitie van alle irrelevante alternatieven rnatieven en de onderscheiding van de vereiste dominante betekenis zijn gemakkelijk voor de normaal werkende cortex. Zij zijn echter ernstig verstoord in pathologische (inhibitoire) toestanden van de tertiaire (pariëtaal-occipitale) corticale zones van de linker hemisfeer, waarbij de normale 'sterkte wet' verstoord is en waarbij een 'gelijkschakelingsfase' optreedt die elke irrelevante associatie toelaat. Mogelijk kunnen deze pathologische mechanismen, die de werking van de tertiaire zones van de linker hemisfeer aantasten, ten grondslag liggen aan het verschijnsel, dat aan de clinicus bekend is als 'amnestische-afasie', dat vergezeld gaat van een stroom ongecontroleerd optredende 'woordparafasieën' (de vervanging van het vereiste woord door andere woorden met overeenkomstige betekenis of structuur). Een belangrijk kenmerk, dat dit type verstoring van expressieve spraak onderscheidt, is dat wanneer men de eerste klank of lettergreep van het gewenste woord voorzegt, de patiënt het woord onmiddellijk vindt. Dit feit onderscheidt echte 'amnestische afasie' van 'akoestisch-mnestische' afasie', die gebaseerd is op de onnauwkeurigheid van de klankstructuur van woorden (Lurija, 1972).
Aldus zijn we gekomen bij de vierde en laatste essentiële voorwaarde voor het normaal benoemen van voorwerpen; het is een voorwaarde, die we al kennen, namelijk de plasticiteit van zenuwprocessen. De essentiële functie ervan is om te zorgen dat een eenmaal gevonden naam niet 'bevroren' wordt, geen inert stereotype wordt, en dat de persoon wanneer hij een voorwerp benoemd heeft, in staat is gemakkelijk over te schakelen op een andere benaming. Aan deze voorwaarde is echter niet voldaan, zowel bij beschadigingen van de inferieure zones van het linker premotorische gebied (gebied van Broca), als bij beschadigingen van het linker frontaal-temporale gebied, waarbij de ons reeds bekende pathologische inertie van de sporen aangevuld wordt met temporaal-kwabverschijnselen als de 'vervreemding van woordbetekenissen', waarbij de kritische houding van de patiënt tegenover de optredende pathologische inertie en het vermogen eigen vergissingen te corrigeren verstoord worden. Hoewel de patiënt in dergelijke gevallen de juiste naam kan geven aan een afbeelding van bijvoorbeeld een appel, kan hij de volgende afbeelding evengoed 'twee kersen' als 'twee appels' noemen. Hij kan een tweetal afbeeldingen juist benoemd hebben als 'een potlood' en 'een sleutel', maar als men hem een ander paar afbeeldingen laat zien, die 'een kopje' en een raam' weergeven, kan hij ze 'een kopje en een sleutel' noemen of 'een potlood en... een potlood', enz. We zien dus dat ook de tweede -schijnbaar relatief eenvoudige - vorm van expressieve spraak complex is van structuur en dat deze voor zijn uitvoering de samenwerking van een heel complex van zones van de linker cortex vereist.
Tot nu toe hebben we de analyse behandeld van de psychologische structuur van betrekkelijk eenvoudige uitvoerende (operatieve) vormen van expressieve spraak. Het is nu de tijd om ons te richten op het probleem van de cerebrale Organisatie van expressieve spraakactiviteit als geheel.
Ik zal niet verder stil blijven staan bij verstoringen van vertellende,expressieve spraak, die in verband staan met problemen in de uitspraak of het vinden van afzonderlijke woorden, maar zal me direct richten op primaire stoornissen van spontane vertellende spraakactiviteit.
Zoals ik al gezegd heb, begint vertellende, expressieve spraak of een uitspraak met een intentie of een gedachte, die vervolgens gerecodeerd moet worden in een verbale vorm en gestalte moet krijgen in een spraakexpressie. (deel II, hoofdstuk 5). Deze beide processen vragen de deelname van de frontaalkwabben, een apparaat dat essentieel is voor het vormen van enerzijds complete motieven, en voor het vormen van actieve intenties of het formuleren van plannen anderzijds. Als het motief voor een uitspraak ontbreekt en een plan niet actief gevormd wordt, kan er natuurlijk geen sprake zijn van spontane actieve spraak. zelfs wanneer de herhalende spraak en het benoemen van voorwerpen behouden zijn gebleven.
Juist zo'n situatie is karakteristiek voor patiënten met een duidelijk 'frontaal syndroom', bij wie de algehele afwezigheid van spontaneïteit en dynamiek vergezeld gaat van een opmerkelijke 'aspontaneïteit van de spraak'; deze manifesteert zich als afwezigheid van spontane expressies van het individu en ook door het feit dat de dialogen van dergelijke patiënten zich beperken tot passieve en eenlettergrepige (soms echolalische) antwoorden op vragen. Terwijl antwoorden op vragen, die een eenvoudig echolalisch antwoord toestaan (heb je thee gedronken? ja, ik heb thee gedronken), hen weinig moeite kosten, geven vragen, die het leggen van nieuwe associaties vereisen (waar ben je vandaag geweest?) aanleiding tot aanzienlijke moeilijkheden.
De 'aspontaneïteit van de spraak', die gewoonlijk optreedt bij ernstige frontaal-kwabbeschadigingen (in beide hemisferen) kan men toch nog niet beschouwen als een afasiestoornis. Het is veeleer een speciale vorm van een algemene aspontaneiteit. In tegenstelling daarmee neemt het type spraakstoornis dat ik nu zal beschrijven, een duidelijke en speciale plaats in onder de afasiestoornissen. Dit type spraakstoornis omschrijf ik als 'dynamische afasie'
De overgang van het algemene plan naar het eigenlijke praten (de vertellende spraak) vereist het hercoderen van de gedachte in spraak, en een belangrijke rol in dit proces wordt gespeeld door interne spraak, met zijn predicatieve structuur (Vygotskij, 1934, 1956), die zorgt voor hetgeen in de syntaxis bekend staat als het 'lineaire schema van de zin'. De overgang van plan naar vertellende spraak wordt gemakkelijk volbracht door een normaal persoon; deze spraak blijft potentieel intact, ook bij patiënten met plaatselijke beschadigingen van de linker temporale of linker pariëtale-temporale-occipitale gebieden, waarbij de patiënt, hoewel hij niet de vereiste woorden kan vinden, de algemene intonatie en melodische structuur van de zin behoudt, die hij evenwel soms opvult met volstrekt inadequate woorden.
Juist deze vorming van het 'lineaire schema van de zin' is wezenlijk (soms volledig) verstoord bij patiënten met beschadigingen van de inferieure postcentrale zones van de linker hemisfeer. Als regel hebben deze patiënten geen enkel probleem met het herhalen van woorden of het benoemen van voorwerpen. Zij kunnen betrekkelijk eenvoudige zinnen herhalen. Zodra men hun echter vraagt een gedachte uit te drukken of zelfs een elementaire verbale uitdrukking te produceren, zijn zij volledig onmachtig dit te doen.
Zij proberen woorden te vinden: 'nu ja... dit, eh... maar, eh...', maar blijken uiteindelijk absoluut niet in staat om ook maar de eenvoudigste zin te formuleren.
De ervaring leert dat dit defect niet te wijten is aan de afwezigheid van een gedachte of aan een tekort aan woorden. Deze groep patiënten kan gemakkelijk voorwerpen benoemen, maar zij hebben dezelfde moeilijkheid zelfs als men hun vraagt een vloeiende beschrijving van een eenvoudige thematische afbeelding te geven.
De hypothese, dat een dergelijke verstoring van de vertellende spraak veroorzaakt wordt door een verstoring van het lineaire schema van de zin, gebaseerd op een defect van de predicatieve functie van de spraak, wordt bevestigd door een eenvoudig experiment. Als men een patiënt, die zelfs niet een eenvoudige zin als 'ik wil wandelen' kan formuleren, drie blanco kaarten laat zien, die corresponderen met de drie elementen van de zin en als we hem vragen de kaarten in te vullen (met elementen van de zin) waarbij we achtereenvolgens hem elk van de kaarten aanwijzen, dan zien we dat, hoewel hij kort geleden zijn uitdrukking nog niet kon formuleren, de patiënt dat nu met gemak kan; als wij in een volgend experiment dit materiaal, dat het lineaire schema van de zin verbeeldt, verwijderen, zal hij wederom moeilijkheden ondervinden.
Een interessant, door Cvetkova gevonden gegeven is dat een elektromyografische registratie van de lippen en de tong gedurende de onmiddellijke pogingen om de uitdrukkingen te formuleren, geen speciale impulsen liet zien, terwijl er, zodra de beschreven externe ondersteuning van het schema van de zin voorgelegd werd, duidelijke elektromyografische impulsen van de lippen, de tong en het strottenhoofd verschenen .
We kennen nog niet al de fysiologische mechanismen van deze verstoring, maar de meest waarschijnlijke verklaring is, dat de structuren van de inferieure frontale (en frontaaltemporale) zones van de linker hemisfeer nauw verbonden zijn met de predicatieve structuur van de interne spraak.
De 'dynamische afasie' symptomen kunnen een veel gecompliceerder vorm aannemen. Al in de eerste jaren van de bestudering waarvan ik u verslag doe (Lurija, t947, 1948,1963) zagen we gevallen waarbij de patiënt, met volledig behoud van zijn vermogen tot het herhalen van woorden en zinnen, volstrekt niet in staat bleek tot zelfstandige, vertellende spraak.
Bijvoorbeeld, als men hem voorstelde iets te vertellen met betrekking tot het thema 'het noorden, dan zei hij na een lange pauze: '... in het noorden zijn beren...' of hij verving het zelfstandige, creatieve spreken door het produceren van een stevig verankerde strofe uit een gedicht: 'In het verre noorden eenzaam staat de spar'. Er is reden om aan te nemen dat de fysiologische mechanismen van deze zeer complexe dynamische afasie vorm zich wezenlijk onderscheiden van die van de eerder beschreven verstoringen. De eerste stappen in de analyse zijn al gedaan (Rjabova, 1970), maar het is nog te vroeg voor een definitieve beoordeling van de mechanismen van dit type van spraakinactiviteit. We merken slechts op dat ook deze verstoring van spontane vertellende spraak (waarvan het herstel niet de fase van de 'telegramstijl' doorloopt) gecompenseerd kan worden door methoden, die zeer veel lijken op die, welke ik reeds beschreven heb met slechts dit onderscheid. dat de externe materiële ondersteuning niet de woordelementen van het 'lineaire schema van de zin' moet aanduiden, maar gehele semantische componenten van het gesproken verhaal.
Zoals ik elders beschreven heb (Lurija, 1948, 1964, 1969a; Lurija en anderen, 1969), was ik aldus in staat om een patiënt een onderwerp in zijn eigen woorden te laten beschrijven door hem te vragen fragmenten van het onderwerp, zoals ze in zijn gedachten opkwamen, op stukjes papier te schrijven; door vervolgens de stukjes papier in de juiste volgorde te leggen, kon hij ze omvormen tot een samenhangend verhaal.
Dergelijke methodes werden later gedetailleerder ontwikkeld door Bubnova (1946) en Cvetkova (1972) en vormden de basis voor de revalidatie van deze groep patiënten.
